Всё о COVID-19 и его лечении
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19
Диагностические критерии у взрослых:
Жалобы и анамнез:
Инкубационный период составляет 2-14 дней
острое начало заболевания;
повышение температуры тела;
озноб, потливость;
общая слабость;
миалгия и ломота в теле;
головная боль;
заложенность носа и насморк (ринорея, чихание);
кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);
ощущение заложенности в грудной клетке;
При тяжелом течении:
одышка;
затрудненное дыхание;
диарея;
тошнота;
рвота.
Диагностические критерии у детей:
Жалобы:
повышение температуры тела;
кашель;
заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа;
головная боль;
слабость, вялость, недомогание;
сухой лающий кашель, осиплость голоса.
При тяжелом течении:
выраженное нарушение самочувствия вплоть до нарушения сознания;
озноб, потливость;
головные и мышечные боли;
сухой кашель, одышка, учащенное и затрудненное дыхание;
учащенное сердцебиение.
В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром).
Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:
ранний возраст (1-4 года);
дети с дефицитом массы тела, рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;
иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
коинфекция с риносинцитиальным вирусом.
Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
Возможные осложнения:
отек легких;
ОРДС взрослых;
острая сердечная недостаточность;
острая почечная недостаточность;
инфекционно-токсический шок;
геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС);
полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
*Близкий контакт
Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:
- лицо, проживающее в том же домохозяйстве, что и случай COVID-19;
- лицо, имевшее прямой физический контакт со случаем COVID-19 (например, рукопожатие);
- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с инфекционными выделениями случая COVID-19 (например, при кашле, касание использованных бумажных салфеток голой рукой)
- лицо, имеющее непосредственный контакт со случаем COVID-19 ближе 2 метров и более 15 минут;
- лицо, находившееся в закрытом помещении (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе со случаем COVID-19 в течение 15 минут или более и на расстоянии менее 2 метров;
- медицинский работник или другое лицо, оказывающее непосредственный уход за случаем COVID-19, или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами случая COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением применения СИЗ;
- контакт в самолете, сидящий на расстоянии двух сидений (в любом направлении) от случая COVID-19, а также члены экипажа, которые обслуживали секцию самолета, где летел случай COVID-19 (в некоторых случаях, например, при наличии тяжелых симптомов или перемещения случая COVID-19 по всему самолету, все пассажиры на борту воздушного судна могут считаться близкими контактами). Наличие эпидемиологической связи рассматривается в течение 14 дней до начала заболевания (возникновения симптомов) вероятного или подтвержденного случая COVID-19).
Физикальное обследование:
● оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
● аускультация и перкуссия легких;
● пальпация лимфатических узлов;
● исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
● термометрия;
● измерение АД, пульса, ЧДД;
● установление степени тяжести состояния пациента.
● пульсоксиметрия
Критерии степени тяжести COVID-2019 (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации):
● легкая степень – повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; ЧСС менее 90 уд/мин; САД 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1 мин;
● средняя степень – температура тела в пределах 38,1–39°С; выраженная головная боль; ЧСС 90–120 уд/мин; САД менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин;
● тяжелая степень – высокая температура (более 39°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко нарушения ритма; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; ЧДД более 28 в 1 мин;
● крайне тяжелая степень – острейшее начало, с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, септического шока СПОН.
Признаки острой дыхательной недостаточности у пациентов с тяжелым COVID2019: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, цианоз и акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, слабый пульс, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония;
Признаки острой сосудистой недостаточности: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения;
Признаки отека и набухания вещества мозга: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперестезия, гиперакузия;
Признаки отека легких: нарастание одышки и удушья, цианоз и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.
Лабораторные исследования:
● общий анализ крови - с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: нормоцитоз, лейкопения; относительный лимфоцитоз; относительный моноцитоз; в случае присоединения бактериальной суперинфекции; лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»;
● биохимический анализ крови: электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, белок, фракции белка, альбумин, фракции альбумина, азотистые шлаки.
● исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови (по показаниям): уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
● пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
● исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии);
● выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени (по показаниям) рекомендуется пациентам с признаками ОДН.
Лабораторная диагностика специфическая: отбор проб проводится медицинским работником организаций здравоохранения с использованием средств индивидуальной защиты.
выявление РНК COVID-2019 методом ПЦР.
Биологическим материалом для ПЦР исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, если пациент на ИВЛ - необходимо взять промывные воды бронхов, (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, а также вне зависимости от степени тяжести проводится забор цельной крови (плазма), при летальном исходе - биопсийный или аутопсийный материал легких (при патоморфологическом исследовании).
Рутинным методом лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки в соответствии с приказом председателя Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РК №207 от 20 августа 2012 года «Об утверждении Методических Рекомендаций по лабораторной диагностике гриппа». Забор биоматериала производится в две криопробирки (мазок из носоглотки и ротоглотки) с объемом вирусной транспортной среды - 1,8 мл. Кровь берут из локтевой вены в количестве 5 мл в вакутейнер с желтой крышкой, который этикетируется с указанием фамилии, имени, отчества пациента, даты рождения, вида материала, даты взятия.
Биоматериал от больных доставляется в лабораторию уполномоченного органа в области санитарно-эпидемиологического благополучия с соблюдением требований тройной упаковки согласно санитарным правилам "Санитарно-эпидемиологические требования к лабораториям, использующим потенциально опасные химические и биологические вещества», утвержденного приказом МЗ РК от 8 сентября 2017 года №684.
До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.
Уполномоченный орган в области санитарно-эпидемиологического благополучия обеспечивает организации здравоохранения пробирками с транспортной средой, тампонами для отбора материала на COVID-2019.
Инструментальные исследования: (проводятся портативным аппаратом медицинским работником с использованием средств индивидуальной защиты):
● обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию.
● обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию.
● электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам.
● компьютерная томография органов дыхания – при подозрении на пневмонию.
Показания для консультаций специалистов:
● консультация реаниматолога – при развитии ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ, на ИВЛ;
● консультация эндокринолога – при декомпенсации сахарного диабета;
● консультация кардиолога – при подозрении на острый коронарный синдром;
● консультация акушера-гинеколога – при развитии КВИ на фоне беременности;
● консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс.
Протокол