• 20650
  • 8
  • 1
Нравится блог?
Подписывайтесь!

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром - это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, сопровождающийся симптомокомплексом клинических, биохимических и электрокардиографических изменений и имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий.

 

Это группа клинических синдромов, имеющих общий патогенетический механизм, отличный от механизма возникновения стабильной стенокардии, - появление тромба в просвете коронарной артерии, быстрое увеличение размеров атеросклеротической бляшки или другие причины. Патофизиологическую основу составляют:

1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем артериального давления, частоты сердечных сокращений, усиление венечного кровотока);

2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активации свертывающей системы крови и/или торможения фибринолиза);

3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;

4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

К острому коронарному синдрому относятся следующие клинические формы:

1-я группа - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (мелкоочаговый инфаркт миокарда).

2-я группа - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, рецидивирующий инфаркт миокарда, островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Исходами острого коронарного синдрома могут быть: 1. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (Q - инфаркт миокарда). 2. Инфаркт миокарда без Q зубца (не Q - инфаркт миокарда), 3. Нестабильная стенокардия при отсутствии повышения кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови выше определенного уровня. «Нестабильная стенокардия» - транзиторный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Нестабильная стенокардия - угрожающее жизни состояние: при отсутствии лечения у 15% больных развивается ИМ, а 5% - умирают. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12%, и у 12-14% развивается нефатальный инфаркт миокарда. Следует отметить, что у 9-10% больных неэффективна любая фармакотерапия: им необходима АКШ или баллонная ангиопластика. Выделяются критерии ближайшего риска смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией:

ВЫСОКИЙ РИСК (при наличии хотя бы одного из следующих признаков): - длительные (более 20 минут) боли в покое; - боли сопровождаются кардиальной астмой; - появление или усугубление шума митральной регургитации; - гипотензия при ангинозном приступе.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК (не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один признак из приведенных ниже): - возникшая в течение последних 2 недель стенокардия 3-4 функционального класса; - увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. в течение последних 2 недель; - ночная стенокардия; - боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более; - стенокардия с динамикой волны Т.

НИЗКИЙ РИСК (нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих признаков): - вновь возникшая стенокардия 2-4 недели назад; - в увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. более 2 недель назад; - в вновь возникшая стенокардия 1-2 ф.к.

 

По современным представлениям к нестабильной стенокардии следует относить те категории больных ишемической болезнью сердца, у которых стенокардия протекает в виде одного из следующих клинических вариантов: • впервые возникшая стенокардия стенокардия, возникшая в течение предыдущего месяца и соответствующая III-IV функциональному классу. Возобновление стенокардии после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного ИМ (постинфарктная), операции АКШ;

• прогрессирующая стенокардия примерно у 75% больных развитию инфаркта миокарда предшествует нарастание тяжести уже имевшейся стабильной стенокардии (прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекращения нагрузки, появление новых сопутствующих стенокардии симптомов - одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.). Утяжеление стенокардии напряжения не менее чем на два функциональных класса, т.е. с I—II до III—IV;

• стенокардия покоя затяжной ангинозный приступ, возникающий в покое или при незначительной физической нагрузке и длящийся не менее 20 мин., несмотря на прием нитроглицерина;

• стенокардия в раннем периоде инфаркта миокарда стенокардия напряжения III—IV функционального класса, развившейся в первые 2 недели до 1 месяца, но не ранее 24 ч после возникновения острого инфаркта миокарда. Возникновение ранней постинфарктной стенокардии свидетельствует о повышенном риске рецидивирования инфаркта миокарда и внезапной смерти. Формально для всех этих состояний установлен 4-х недельный срок, после которого они уже не рассматриваются как нестабильная стенокардия. Условность этого очевидна, так как в большинстве случаев благодаря современным методам терапии удается достигнуть стабилизации нестабильной стенокардии в течение 7-10 дней. Чем больше времени прошло от появления нестабильной стенокардии, тем больше шансов, что ИМ не возникнет вообще или окажется относительно небольшим по размерам. Потенциально, т.о., наиболее угрожаемым является больной в первые дни изменения течения стенокардии. Степень «остроты», длительности периода обострения отражает классификация нестабильной стенокардии предложенная Е. Braunwald (2000). Эта классификация позволяет выбрать оптимальную для каждого больного тактику ведения. Несомненно, что многие больные с нестабильной стенокардией I класса могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II или III нуждаются в своевременной госпитализации, причем больные с классом III, а возможно, и больные с классом II с изменениями сегмента ST и (или) зубца Т по возможности должны госпитализироваться в палату интенсивной терапии. Понятие синдрома острой коронарной недостаточности

• позволяет выработать тактику предупреждения развития инфаркта миокарда до выяснения, какая из форм коронарной болезни имеет место в конкретном случае;

• определяет тактику ведения больных;

• обусловливает активность медикаментозной терапии;

• ставит перед врачом решение вопросов применения методов хирургической коррекции этой патологии. Лечебно-диагностическую тактику при ОКС определяет клиническая и электрокардиографическая картина, наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов.

 

Общие лечебные мероприятия, которые можно провести в домашних условиях:

- дать больному аспирин - 325-500 мг - разжевать и проглотить, - нитроглицерин (повторно) под язык при АД не менее 90 мм рт.ст.,

- дать (при наличии) b-блокатор, - вызвать бригаду «скорой помощи». Врач «скорой помощи» (общей практики, участковый терапевт). На догоспитальном этапе тактика: одновременно (параллельно) проводятся диагностические и лечебные мероприятия, которые включают

- Сбор анамнеза. Выяснить характер болевого синдрома, время его возникновения и т.п. Варианты болевого синдрома: 1. Чувство боли в грудной клетке имеет очень интенсивный характер, возникает остро, почти не меняет своей интенсивности на протяжении всего приступа. Продолжительность болевого приступа от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более. Боль может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях она стихает на какой-то период времени и возобновляется с прежней силой. Такой болевой синдром чаще наблюдается у больных ОКС с подъемом сегмента ST. 2. Более или менее частое возникновение нескольких приступов ангинозной боли, причем во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Такое течение болевого синдрома более характерно при депрессии сегмента ST на ЭКГ. 3. У больных с имеющейся клиникой стенокардии (приступы -«близнецы» - стереотипность приступов) нарушается привычный стереотип возникновения болей - нестабильная стенокардия. - физикальное обследование постоянно наблюдать за жизненными функциями - коллапс, шок, нарушения ритма, сердечная недостаточность, тампонада и др. - регистрация ЭКГ в 12 отведениях - решать вопрос о транспортировке больного в стационар, желательно в специализированный; - просить данные (ЭКГ, амбулаторная карта) о предшествующих заболеваниях; - доступ в вену; - адекватное обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно); - вдыхание кислорода через носовые катетеры (скорость подачи 4-6 л в мин.). II. Оценка изменений на ЭКГ 1. Типичная инфарктная кривая - госпитализация в блок интенсивной терапии. 2. Подъем сегмента ST или вновь возникшая полная блокада ножки пучка Гиса (особенно левой) - госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. 3. Снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т (как и при блокаде ножки пучка Гиса желательно сравнить с ЭКГ, зарегистрированной до ухудшения) - госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. 4. Нормальная или «не диагностическая» ЭКГ («дурная примета») • госпитализация с целью быстрейшего установления диагноза. Цели госпитализации при остром коронарном синдроме Известно, что повлиять на размеры ИМ и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 часа), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40% от общего числа умирающих погибают в первые 15 мин. от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 часа. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар. - У части больных может быть предотвращено развитие ИМ. - Антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров ИМ. - Если же инфаркт миокарда возникнет - терапия будет своевременной, появится возможность реанимации больных. В современных условиях возникает возможность проведения системного тромболизиса и на догоспитальном этапе - теплелаза. При нормальной ЭКГ («дурная примета») необходимо повторно регистрировать ЭКГ. В стационаре тактика определяется временем, прошедшим после появления непрекращающейся боли и динамикой ЭКГ, при этом возможны несколько вариантов ведения больных. В стационаре при нормальной или «не диагностической» ЭКГ необходимо: • повторно регистрировать ЭКГ; • оценить динамику содержания маркеров некроза миокарда в крови; • обсудить целесообразность выполнения эхокардиоскопии, велоэргометрии, коронарографии. В зависимости от полученных результатов определить дальнейшую тактику ведения. 1. Если после появления болей - прошло меньше 12 часов - и наблюдаются электрокардиографические изменения -подъемы сегмента ST более ОД мВ в 2 и более отведениях, отражающие одну зону кровоснабжения миокарда, а также полная блокада ножки пучка Гиса (особенно вновь возникшая или предположительно вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), то они становятся показаниями для реперфузии коронарной артерии. 2. Если после появления болей прошло более 12 часов и симптомы сохраняются, то тактика такая же как и предыдущем варианте (хотя эффект тромболитической терапии становится сомнительным). 3. Если после появления болей прошло более 12 часов, но симптомы не сохраняются, то стоит вопрос только о лечении.

Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или вновь возникшей полной блокадой ножки пучка Гиса (особенно левой). Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST отражает тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, поэтому целью лечения является быстрое восстановление коронарного кровотока. Основным методом является реперфузия коронарной артерии. Она может быть достигнута двумя способами - системный тромболизис, первичная ангиопластика или операция шунтирования коронарных артерий. Системный тромболизис проводится при отсутствии противопоказаний с использованием стрептокиназы, ускоренного введения тканевого активатора плазминогена. Он должен быть начат в пределах 20-30 мин. после поступления в стационар (и желательно не позднее 90 мин. после появления беспрерывной боли, послужившей причиной для обращения за помощью). При наличии противопоказаний встает вопрос о первичной ангиопластике или шунтировании коронарных артерий, которые должны выполняться в пределах 60 мин. в центрах с достаточно большим опытом подобных вмешательств. Б. Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST - сегодня признано, что тромболитическая терапия не показана пациентам, не имеющим признаков острого подъема сегмента ST, так как обычно нет длительной тромболитической окклюзии коронарной артерии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на подавление активно идущих процессов тромбообразования и устранение ишемии.

Дальнейшая тактика строится в зависимости от оценки клинического состояния больного. 1. Если наступила клиническая стабилизация, то - назначение адекватной дозы b-блокаторов; - наблюдение и обследование в стационаре с целью: а) выделения больных с высоким риском (возобновляющаяся ишемия миокарда, шок, застой в легких, снижение функции левого желудочка, изменения ЭКГ во многих отведениях, предшествующий инфаркт миокарда). Этой группе больных показана коронарография - позволяет ли коронарная анатомия провести реваскуляризацию; б) выделение группы больных для проведения стресс-тестов. 2. Если наступила относительная клиническая стабилизация, то: - продолжить подбор адекватной дозы b-блокаторов, и/или при противопоказаниях к ним добавить антагонист кальция (в отсутствие приема b-блокаторов следует воздержаться от применения короткодействующих препаратов антагонистов кальция дигидро-пирдинового ряда); - продолжить наблюдение и обследование в стационаре для решения указанных выше вопросов.

                                                 
ihealthy
25 июля 2013, 8:40
3390

Загрузка...
Loading...

Комментарии

Оставьте свой комментарий

Спасибо за открытие блога в Yvision.kz! Чтобы убедиться в отсутствии спама, все комментарии новых пользователей проходят премодерацию. Соблюдение правил нашей блог-платформы ускорит ваш переход в категорию надежных пользователей, не нуждающихся в премодерации. Обязательно прочтите наши правила по указанной ссылке: Правила

Также можно нажать Ctrl+Enter

Популярные посты

Школа High Tech High – дети здесь самостоятельны так же, как и профессионалы в офисах

Школа High Tech High – дети здесь самостоятельны так же, как и профессионалы в офисах

Известный казахстанский бизнесмен становится первопроходцем и создает школу, о которой можно только мечтать. То, что мы, как взрослые, делаем в бизнесе, дети будут делать в этой школе.
Zhumanova
24 апр. 2017 / 16:29
  • 20584
  • 5
Кому в Казахстане жить хорошо? Почему мы остаёмся в топ-5 стран мира по числу самоубийств

Кому в Казахстане жить хорошо? Почему мы остаёмся в топ-5 стран мира по числу самоубийств

Всё ли так хорошо у жителей Казахстана? Почему-то наша страна сохраняет твёрдые позиции в первых строчках мировых рейтингов по числу самоубийств.
openqazaqstan
24 апр. 2017 / 16:54
  • 3616
  • 20
Как выбрать новостройку в Алматы: инсайты, критерии и личный опыт

Как выбрать новостройку в Алматы: инсайты, критерии и личный опыт

Я прекрасно понимаю тех, кто долго ищет подходящую квартиру - сама искала, потратила на поиск 1,5 года. Что, прежде всего, повлияло на мой выбор при покупке квартиры в новостройке Алматы?
Zhumanova
21 апр. 2017 / 10:04
  • 3867
  • 12
«Третья мировая война начнётся в мае 2017 года» – провидец из Португалии

«Третья мировая война начнётся в мае 2017 года» – провидец из Португалии

Провидец из Португалии по имени Горацио Вильегас считает, что новая мировая война состоится уже в текущем году. Считается, что португалец два года назад объявил, что Трамп станет президентом.
Seattle
21 апр. 2017 / 15:33
  • 3797
  • 13
«А ты покушала?» или Как завоевать сердце женщины простой заботой

«А ты покушала?» или Как завоевать сердце женщины простой заботой

Так как опыт хождения по свиданиям у меня немаленький, да и с интуицией давно дружу, я быстро отсеиваю тех, с кем будут проблемы. Как я это определяю? Очень просто.
Bonittta
22 апр. 2017 / 14:10
Каждую ночь я жду его. Почти каждую ночь он оправдывает мои ожидания

Каждую ночь я жду его. Почти каждую ночь он оправдывает мои ожидания

Каждую ночь я жду его. Такая уж у него работа, он приходит поздно. Но почти каждую ночь он оправдывает мои ожидания. Когда его долго нет, признаюсь, я начинаю нервничать. Названивать и писать смс-ки...
DominaOmnium
21 апр. 2017 / 2:25
  • 2536
  • 13
«Казпочта» отжигает. Редкий шанс вспомнить агрессивные советские очереди

«Казпочта» отжигает. Редкий шанс вспомнить агрессивные советские очереди

Люди старшего и среднего поколений помнят шумные, недобрые, грубо ругающиеся очереди советских лет. Увидеть, как это было, можно теперь разве что в каком-нибудь фильме. Хотя не только.
openqazaqstan
26 апр. 2017 / 16:14
  • 2354
  • 30
Юный алматинец покорил Первый канал на шоу Максима Галкина

Юный алматинец покорил Первый канал на шоу Максима Галкина

Житель Алматы по имени Марк Усачев недавно оказался на телепрограмме "Лучше всех", с успехом идущей на Первом канале России. 9-летний алматинец покорил публику своими недюжинными знаниями.
Seattle
24 апр. 2017 / 16:59
  • 2141
  • 2
Инстаграм – это «рынок девушек» и он круче любой базы данных

Инстаграм – это «рынок девушек» и он круче любой базы данных

Для меня Инстаграм – это рынок. Почему? Ничего не изменилось, девушки все так же бьются в попытках наиболее выгодно себя продать, посредством привлечения внимания.
Annette_Scherer
24 апр. 2017 / 22:35
  • 1971
  • 4